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L’isolement en psychiatrie : dossier thématique

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« La chambre d’isolement est une pièce fermée à clé conçue pour contenir les pulsions auto ou hétéro-destructrices de personnes souffrant de troubles mentaux hospitalisées en psychiatrie »
Dominique Friard, Isolement en psychiatrie, séquestration ou soin ? Masson 2002

 

L’isolement a depuis longtemps été utilisé dans le traitement des personnes souffrant de troubles mentaux. Dès l’Antiquité des textes préconisent d’attacher les malades pour les soigner. Au Moyen-Age, on cache le fou dans sa famille et le tenir à l’écart est à la fois une façon de le protéger et de se protéger.

La mise en place des asiles avec la loi de 1838 institue l’isolement à un autre niveau : on isole d’abord le malade de la société et, au sein des établissements, on isole et on contient les patients dans leur chambre ou avec les camisoles.

Plus récemment, l’arrivée des neuroleptiques, la psychothérapie, les mouvements d’antipsychiatrie et plus globalement la réflexion sur les droits des malades et l’éthique ont permis de changer ces pratiques. Cependant, l’isolement n’a pas disparu et son recours a même augmenté ces vingt dernières années. La Contrôleure générale des lieux de privation et de liberté met en avant certaines explications à cette recrudescence dont «[la] réduction des effectifs, [le] changement dans la formation des professionnels, [l’]évolution de l’approche psychopathologique, [la] présence insuffisante des médecins dans les unités de soin, [le] manque de réflexion d’ensemble sur la liberté de circulation des patients… ». 

Avant la France, qui n’a légiféré sur ce thème qu’en janvier 2016, de nombreux pays encadraient ces pratiques : Etats Unis, Canada, Belgique, Allemagne, Pays-Bas, Russie. Un pays, l’Islande, les a interdites.

En France, si une recommandation de l’ANAES en 1998 avait donné des éléments relatifs à l’audit clinique de la chambre d’isolement, il n’existait jusqu’ici aucun texte venant préciser les conditions de l’isolement. Après une précision dans la Loi de modernisation de notre système de santé de 2016, c’est en mars 2017 que la Haute Autorité de Santé a finalement publié une recommandation de bonnes pratiques pour encadrer la mise en isolement et les mesures de contention.

Elle précise notamment les points suivants :

  • l’isolement doit être une mesure de « dernier recours », c’est-à-dire que toutes les alternatives thérapeutiques doivent avoir été essayées avant d’avoir recours à l’isolement. L’isolement n’est pas un soin, mais une mesure extrême, visant à protéger le patient, les autres malades et le personnel, d’une conduite violente ;
  • l’isolement ne peut être réalisé que sur des patients hospitalisés en soins sans consentement ;
  • il doit être limité dans le temps : la durée est de 12h au maximum, reconductible après examen du patient et dans la limite de 48h, les isolements de durée supérieure devant être exceptionnels ;
  • c’est le médecin psychiatre qui prend la décision de la mesure d’isolement, et le suivi médical est indispensable durant toute la durée de l’isolement avec au moins deux examens médicaux par 24 heures ;
  • l’information du patient est primordiale, des explications devant être données à ce dernier lors de la mise en isolement, et une reprise effectuée avec lui lors de la sortie de la chambre.

La recommandation suggère aussi la création d’espaces d’apaisement. Quelques établissements en proposent déjà ; ils permettent aux patients de se calmer lors de montées de violence et de tension interne, grâce à un espace rassurant et proposant de faibles stimuli. Son utilisation est volontaire, le patient décidant lui-même d’entrer ou de sortir de cet espace.

Il reste aussi nécessaire, pour une mise en pratique de ces recommandations, de mettre en place les moyens adéquats : au-delà de la mise en place d’espaces dédiés et correctement aménagés, il est obligatoire de penser la formation des soignants, à la fois à l’outil d’espace dédié mais aussi à sa prévention par la relation et le soin en amont.